Acalasia Esofagea(Megaesofago)
Introduzione
La acalasia esofagea è un disturbo della motilità dell’esofago, di origine sconosciuta, caratterizzato dalla progressiva scomparsa della peristalsi esofagea (il movimento che conduce il cibo dalla bocca verso lo stomaco) e dalla mancata apertura dello sfintere esofageo inferiore (S.E.I.). La funzione dello SEI è quella di opporsi , con il suo tono, al reflusso del contenuto acido gastrico verso l’esofago; esso nelle persone sane si rilascia quando la peristalsi porta il bolo deglutito verso lo stomaco. Con il tempo la acalasia può comportare la dilatazione dell’esofago che, quando raggiunge grandi dimensioni, si chiama megaesofago.
La acalasia viene classificata in 4 classi riguardanti il grado di dilatazione e in 3 tipi riguardanti l’aspetto funzionale manometrico.
Presentazione clinica
I sintomi della malattia sono
- Difficoltà alla ingestione del cibo (disfagia) che costringe ad aiutarsi bevendo dei liquidi
- Rigurgito del cibo ingerito verso la bocca (circa 60% dei casi)
- Dolore toracico irradiato al dorso e al collo (circa 40% dei casi)
- Bruciore retro sternale (circa 30% dei casi) provocato dalla stasi e fermentazione del cibo.
- Tosse soprattutto notturna per inalazione del materiale rigurgitato
- Calo del peso
I sintomi possono nelle fasi iniziali essere scatenati da fattori emotivi e ciò può comportare il fatto che la malattia sia erroneamente interpretata come una turba psichica.
Diagnosi
La diagnosi si basa sulla attenta valutazione dei sintomi e sulla esecuzione di
- esame radiologico delle prime vie digestive (caratteristica immagine dell’esofago inferiore a coda di topo)
- esofago gastroscopia, che serve soprattutto per escludere una patogenesi infiammatoria dei sintomi e che, negli stadi avanzati della malattia, evidenzia la dilatazione del viscere
- Manometria esofagea, che dimostra le alterazioni della peristalsi, del tono e dell’ apertura dello sfintere esofageo inferiore
Trattamento
Non esiste una cura che faccia scomparire la malattia, ma è possibile agire sullo sfintere esofago inferiore (SEI) per facilitare il passaggio del cibo con i seguenti metodi:
- Uso di farmaci atti a rilasciare lo Sfintere Esofageo (a volte provocano disturbi da ipotensione)
- Iniezione di tossina botulinica, che può abbassare il tono dello SEI, ma ha un effetto transitorio e può comportare, per la sclerosi dei tessuti, difficoltà tecniche in sede di eventuale successivo intervento chirurgico
- Dilatazione endoscopica del SEI, che dà beneficio in circa il 65% dei casi (molto meno nei pazienti giovani per la elasticità dei tessuti che agevola la ripresa del tono sfinteriale). Nel 3% dei casi si può verificare la perforazione dell’esofago.
- Intervento chirurgico, che comporta la sezione extramucosa dello sfintere esofageo inferiore (miotomia) completata da una plastica antireflusso. Tale intervento viene oggi praticato con la chirurgia laparoscopica mininvasiva, senza aprire l’addome. Il paziente inizia a mangiare dopo 24 ore e può essere dimesso dall’ospedale in due o tre giorni. Il successo della operazione si ottiene, nei Centri dedicati alla chirurgia dell’esofago, nel 95/90 % dei casi. I rischi dell’intervento sono essenzialmente la inalazione di ingesti durante la induzione della anestesia e la lesione della mucosa esofagea . Questa può verificarsi in circa il 5% dei casi e comporta la sua sutura laparoscopica; in tali casi c’è l’allungamento della degenza postoperatoria a circa 8-12 giorni. Nel 9% dei casi è opportuno eseguire una calibratura endoscopica della miotomia a qualche mese di distanza dall’intervento per perfezionare la miotomia o per controbattere la tendenza alla cicatrizzazione .
La Acalasia Esofagea produce nel tempo la dilatazione dell’esofago per la mancata apertura dello Sfintere Esofageo Inferiore, all’arrivo del cibo ingerito
La miotomia seziona tutte le fibre muscolari della zona sfinteriale,
mantenendo la integrità della mucosa esofago-gastrica.
La fissazione del fondo gastrico ai margini della miotomia
funge da valva antireflusso.
Presso le Unità chirurgiche componenti il Centro Veneto per le Malattie dell’Esofago sono stati effettuati oltre seicento interventi laparoscopici con risultato buono/ottimo nel 96%.
Un capitolo a sé è rappresentato dal megaesofago scompensato di tipo 4, esso deve essere sottoposto ad attenta valutazione endoscopica, per il rischio di displasia/neoplasia della mucosa esofagea sottoposta a cronica irritazione per il ristagno di ingesti, ed a volte comporta la indicazione a eseguire la asportazione dell’esofago e la sua sostituzione con un tubulo gastrico trasposto in torace o addirittura fino al collo.
